随着二胎政策的开放,很多高龄女性也想要二胎,但是很多情况都随人愿,很长时间的备孕并没有达到自己预想的结果。高龄女性不孕的情况,可能是可能卵巢功能正常或卵巢功能低下。春雨助孕今天为您讲解高龄女性促排方案的应用。
对于卵巢功能正常者, 可以首先选择常规控制性超促排卵(COH)方案。
 1.促性腺激素释放激素类似物长方案
 促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)长方案是前一月经周期的黄体期给予 GnRHa 进行垂体降调节, 当垂体完全脱敏后减少GnRHa的剂量,同时给予促性腺激素(Gn)刺激多卵泡发育, 应用GnRHa有效地抑制内源性 LH 分泌,但同时也抑制内源性 FSH 的产生。在过去的 20 年中长方案是 IVF 治疗中最常用的方案, 但研究发现长方案的降调对卵巢低反应(POR)患者出现垂体过度抑制, 导致Gn启动剂量增加、卵巢反应性下降, 因此对 POR 患者和具有 POR危险因素的患者是否适用受到质疑。随后大量回顾性研究显示对 POR 患者降低 GnRHa 的剂量能够降低取消率,提高获卵数和胚胎数, 从而使妊娠率有升高的趋势。也有学者提出,在黄体期降调开始降调, 使用Gn 前停用GnRHa 的方案(GnRHa “ stop”), 但是经过大量的前瞻性研究显示该方案虽然能够增加获卵数, 减少Gn的用量, 但是妊娠结局无明显提高。
 2.促性腺激素释放激素类似物短方案
 促性腺激素释放激素类似物短方案与长方案相比, 减少了前一黄体期的垂体降节调时间, 在早卵泡期与Gn一起使用GnRHa 不仅能够有效地抑制内源性LH分泌, 而且可以有 flare up作用, 使早卵泡期FSH 分泌剧增, 启动卵泡募集, 有利于内源性Gn的释放, 减少外源性 Gn的用量, 增加获卵数。 为了避免短方案中的早发 LH 峰, 产生了“microdose flare”方案, 在早卵泡期使用GnRHa0.02~0.04 mg,一天2次, 减少 了GnRHa 的剂量。 为了进一步减少对 P O R 患者的垂体抑制作用, 在早卵泡期使用GnRHa后停用, 该超短方案同样利用GnRHa对垂体产生flare up作用,使早卵泡期FSH分泌剧增, 启动卵泡募集, 同时给予高剂量外源性Gn 促进卵泡发育, 获得更多卵子。虽然理论上短方案更有效地提高了早卵泡期的募集作用, 减少了对垂体的过度抑制, 但是大量资料显示其临床结局不优于长方案和拮抗剂方案。
 3.促性腺激素释放激素拮抗剂方案
 促性腺激素释放激素拮抗剂方案(GnRHant)方案:GnRH-A 不仅能直接有效地抑制早发LH峰, 而且在卵泡发育的中晚期开始使用,避免了早卵泡期卵泡募集阶段内源性FSH和LH的显著抑制, 使卵泡发育的早期更接近于自然。虽然临床 Meta 分析显示GnRHant和 GnRHa方案对POR患者的 IVF 结局无显著性差异, 但是GnRHant方案减少了 Gn 用量和缩短Gn时间。
 2011 年 ESHRE对卵巢低反应的诊断标准(博洛尼亚标准):在对卵巢低反应的认识的过程中,在2010年前对卵巢低反应国际上没有统一的诊断标准。2011 年 ESHRE和 ASRM 讨论并制定了一个有关 POR 的诊断共识。POR 博洛尼亚共识具体内容包括: 至少满足以下3 条中的2 条即可诊断 POR: ① 高龄(≥ 40 岁)或存在卵巢反应不良的其它危险因素; ② 前次IVF周期卵巢低反应, 常规方案获卵数≤ 3个; ③ 卵巢储备下降(AFC<5~7个或 AMH<0.5~1.1 ng/ml)。 如果年龄或卵巢储备功能检测正常, 患者连续2个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现 POR也可诊断。
 对于有过IVF促排卵史的卵巢低反应患者, 医生在仔细回顾患者的病史及上一周期的促排卵方案、具体用药、卵泡发育情况、扳机时机、获得的卵母细胞成熟情况、受精结局及胚胎质量后, 找到可能的病因或上次疏漏的病情, 特别要注意排除假性低反应, 如慢反应(由于长方案LH抑制过度, 未及时添加LH制剂纠正)或起始Gn少(高BMI)等, 有针对性地治疗, 往往能获得事半功倍的效果。如果回顾病史并再次检查患者的病情, 预测IVF成功率极小, 应建议患者可考虑放弃IVF, 改为赠卵IVF或抱养孩子。对POR患者进行 IVF 促排卵治疗时, 以下情况可考虑采用非传统的促排卵方案(微刺激方、自然周期、改良自然周期或黄体期促排卵方案): ① 初次IVF, 高龄卵巢极低反应时, 如FSH>15IU/L, AFC<3个时,因为超促排卵对这些患者可能没有效果, 甚至导致卵巢功能显著下降, 增加非整倍体胚胎的概率, 最终结局更差; ② 已进行1~2次或以上传统方案的IVF,取卵数尚可, 但胚胎质量差, 未受孕者。
 4.微刺激方案
 CC 50~100 mg(或来曲唑2.5~5.0 mg)+/-Gn(一般不超过150 IU), 添加或不加拮抗剂, (或后期用低剂量 CC25 mg抑制LH峰),GnRHa 或HCG扳机, 酌情可用COX-2抑制剂(非甾体类消炎药(NSAID)(如吲哚美辛、布洛芬等)、消炎痛等]预防卵泡提前破裂。为减少 CC 对内膜的影响, 可将CC减量至12.5 mg/d,也可在卵泡增多增大后改用GnRHant(注射用醋酸西曲瑞克)抑制 LH, 从而增加新鲜胚胎移植的机会。CC引起内膜薄或其他原因内膜薄时应尽量冻存胚胎(采取玻璃化冷冻),以后采取措施改善内膜后再解冻移植, 效果更好。微刺激方案的优势是经济、简单、周期短;卵巢过度刺激综合征(OHSS)及不适风险低;对患者更友善, 减少患者的流失;能够获得较好的卵子和胚胎质量及内膜容受性。
 5.自然周期
 主要适用于因病不能进行卵巢刺激;至少2个刺激周期胚胎质量差;女方年龄超过40岁;自愿选择自然周期;FSH 15~25 IU/L, 甚至更高,AFC 1~2 个。 根据月经周期的长短可在月经的第6~8日开始监测, 监测过程中应随时关注性激素LH、E2、P(特别是E2)的变化, 以决定是否注射 GnRHa 扳机及取卵时机, 适时应用COX-2 抑制剂(NSAID)(如吲哚美辛、布洛芬等)预防卵泡提前破裂,可提高获卵率。
 6.改良自然周期
 适用于月经周期极不规律,卵巢功能已濒临衰竭状态, 偶然发现卵巢内有生长的卵泡后,为促使卵泡生长和防止卵泡提前破裂而加用 Gn 或拮抗剂, 之后监测卵泡, 适时HCG a或GnRHa扳机及取卵的方法。
 7.黄体期促排卵
 优势卵泡排卵或孕酮上升后继续促排卵后取卵。适应证:卵巢储备差或其他促排卵方法无法取得有效胚胎。排卵后1~3 天内卵巢内有直径<8 mm 的卵泡 3 个左右者, 可尝试黄体期促排卵。可用hMG 225 IU/d和来曲唑2.5 mg/d,一周后开始监测, 当主导卵泡达 12 mm 时停用来曲唑, 如果排卵后12天卵泡直径还没达到14mm, 就要用甲羟孕酮(MPA)10 mg/d来预防出血, 当至少3 个卵泡达到18 mm 或 1 个达到20 mm时, 醋酸曲普瑞林0.1 mg扳机, 32~36小时后取卵, 冻存所有胚胎以后解冻移植。
 8.全部胚胎冻存
 一项回顾性分析,纳入1057个周期高龄患者的临床资料, 其中147个全部胚胎周期为首次行冻融移植(FET)(研究组),910个周期为新鲜胚胎移植(对照组), 比较两组的临床结局。 高龄患者行 FET, 与新鲜胚胎移植相比, 妊娠率、活产率无统计学差异, 但高龄患者行FET, 与新鲜胚胎移植相比, 妊娠期并发症显著降低(P<0.05)。
 另外, 对于 POR的患者, 可以尝试预治疗方法, 可以应用生长激素、雄激素、雌激素、中西医结合方法等进行处理, 辅助卵巢刺激。
 对于高龄POR患者, 没有绝对有效和最理想的方案,对于一般低反应可先尝试稍改良的控制性卵巢刺激方案(COS), 失败后再逐步尝试微刺激和自然周期方案。而对于极低反应者, 则直接进行微刺激或自然周期。更需要大量丰富的临床经验,患者和医生的灵活性,医生的奉献精神。没有适用于所有患者的解决方案, 应强调个体化。